Pedro Cavalcanti Programador: Vacina da AstraZeneca: da suspensão em grávidas ao futuro do imunizante

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) recomendou recentemente que a Covishield, a vacina da AstraZeneca/Fiocruz contra a Covid-19, não seja mais aplicada em gestantes. A decisão foi tomada depois da morte por acidente vascular cerebral de uma grávida que recebeu a dose.

O óbito ainda está sendo investigado, mas pode ter relação com a vacina, que já foi associada à formação de coágulos sanguíneos em mulheres em idade fértil na Europa. Esses quadros de trombose são muito raros: dependendo do país em questão, falamos de um caso a cada 250 mil ou 500 mil vacinados.

E esse é o primeiro relato em uma grávida. Diante dele, é normal interromper o uso temporariamente para avaliar se o episódio realmente tem algo a ver com a vacinação (ou se é apenas uma coincidência). “A suspensão está correta. Ela mostra que o sistema de vigilância está funcionando e deve reforçar nossa confiança na Anvisa”, explica a microbiologista Natália Pasternak, presidente do Instituto Questão de Ciência.

Em coletiva de imprensa no dia 11 de maio, o Ministério da Saúde reforçou que a medida foi tomada como uma precaução, mas que essa vacina é segura para a população em geral e deve continuar fazendo parte do Plano Nacional de Imunizações (PNI) aos demais grupos.

Só que a notícia, somada aos casos raros de trombose vindos do exterior, acabou gerando desconfiança em parte dos brasileiros. Daí a necessidade de esclarecer que trata-se de uma medida de precaução, que não coloca em cheque o composto em si. “Uma ocorrência de morte pós-vacina é uma tragédia que não deve ser menosprezada, mas o risco oferecido pela Covid-19 é muito maior. Essa vacina já está salvando milhares de outras vidas”, resume o infectologista Renato Kfouri, da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).

O elo entre vacinas da Covid-19 e coágulos

A trombose com plaquetopenia (ou trombocitopenia) acontece quando alguma substância desencadeia a produção de anticorpos que alteram a coagulação do sangue, levando a entupimentos. Eles podem ocorrer em diversos vasos sanguíneos, incluindo os que abastecem o cérebro. Daí porque o quadro é perigoso.

O risco de o problema ser desencadeado pela vacinação é baixíssimo — menor do que 0,01%, segunda as estimativas atuais. Para ter ideia, a probabilidade de ter um coágulo ao contrair Covid-19 está na casa dos 17% (veja como isso acontece). E a própria gravidez aumenta consideravelmente o perigo de um acontecimento do tipo.

No caso da gestante brasileira que morreu após tomar a dose, notou-se uma diminuição das plaquetas. Esse sinal levantou a suspeita das autoridades para a possibilidade de o quadro ser decorrente da vacina. “Mas a associação ainda não foi confirmada. E o suposto risco de coágulos é muito menor do que o de outros agentes”, compara o virologista Mauricio Nogueira, professor da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.

Ainda não se sabe que componente da fórmula levaria à reação. As suspeitas recaem sobre o vetor viral, o adenovírus. Seis casos de trombose pós-vacina da Janssen, que também utiliza essa plataforma, foram relatados nos Estados Unidos.

A questão é que pode ser muito difícil comprovar que uma morte ocorreu por causa da vacina. Diante da incerteza atual, a postura dos médicos é listar o evento adverso na bula e orientar sobre riscos e benefícios.

Limitar o uso faz sentido no Brasil?

Os chamados dados de vida real mostram que a Covishield está cumprindo seu papel em proteger pessoas da Covid-19, com bom perfil de segurança. Entretanto, devido aos relatos raros de coágulos, países como a Alemanha passaram a contraindicar a vacina em mulheres abaixo dos 60 anos.

Essa até seria considerada uma saída válida em um contexto onde há maior oferta de vacinas, de diferentes fabricantes — como é o caso da Alemanha. “No cenário atual, o Brasil não pode se dar a esse luxo. Com um risco tão baixo de reações adversas e mais de 2 mil mortes ao dia, não faz sentido deixar de imunizar mulheres em geral com ela”, aponta Kfouri. Por aqui, o mais provável é que a formulação da AstraZeneca permaneça sendo usada em idosos e demais grupos prioritários.

A Anvisa recomenda que os estados sigam a bula. Nela, consta que o produto é direcionado para adultos acima de 18 anos. A Covishield é considerada atualmente um medicamento categoria C, cujo uso não deve ser feito em mulheres grávidas sem orientação médica por falta de evidências sobre sua segurança neste público.

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A vacinação contra o coronavírus em gestantes no Brasil

Em março, o Ministério da Saúde incluiu gestantes e puérperas com comorbidades no plano de imunização contra a Covid-19. Depois, ampliou a recomendação para grávidas no geral, o que ocorreria em uma segunda fase. Desde então, mais de 22 mil foram vacinadas (3 414 com a Coronavac, 15 014 com a Covishield e 3 867 com a Cominarty, da Pfizer). Entre elas, apenas 11 eventos adversos que exigem atendimento médico foram relatados, informa a pasta.

Crianças, pessoas imunodeprimidas e mulheres grávidas em geral são os últimos grupos a serem incluídos nos estudos que avaliam diferentes vacinas. Isso porque apresentam particularidades na resposta imune que poderiam interferir na segurança e na eficácia dos produtos.

Ocorre que, durante os estudos de fase 3 ou mesmo após a aprovação dos imunizantes, algumas vacinadas acabam engravidando, o que fornece pistas sobre o efeito das formulações especificamente nesse subgrupo. “Diante desses dados iniciais, da emergência sanitária e do fato de que as gestantes correm maior risco de manifestar versões graves da Covid-19, faz sentido recomendar a vacinação mesmo sem todos os estudos específicos”, aponta Nogueira.

No entanto, essa celeuma no Brasil poderia ser evitada com a restrição prévia da formulação da AstraZeneca em gestantes. Isso porque, entre outras coisas, as doses de outros fabricantes traziam mais dados de segurança nessa população. “A decisão deveria ter partido do Programa Nacional de Imunizações (PNI), mas cada estado e município acabou fazendo do seu jeito”, comenta Natália.

A Coronavac, por exemplo, é feita a partir do mesmo princípio das vacinas da gripe, que só possuem vírus inativados. E essa tecnologia é empregada em grávidas há anos, sempre com segurança.

Já dados preliminares da vacina da Pfizer foram animadores. Publicados em um estudo no New England Journal of Medicine (NEJM) que avaliou eventos adversos relatados por 35 mil gestantes, eles indicam que o imunizante à base de RNA mensageiro é seguro nesse público.

Nos Estados Unidos, mais de 100 mil mulheres grávidas já tomaram as doses de Pfizer ou da Moderna, que também usa essa tecnologia, e não houve nenhuma morte por evento adverso ou trombose ligada à vacina. “Todas as evidências até agora confirmam o bom perfil de segurança em gestantes”, destaca Kfouri.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) indica a aplicação no grupo se os benefícios superarem os riscos. Por essa lógica, mulheres com comorbidades ou mais expostas ao risco de contrair o coronavírus deveriam se vacinar, pois correm mais perigo se ficarem sem a injeção.

Kalil, na coletiva do Ministério, trouxe um exemplo para contextualizar esse cenário: “A gestante que toma a vacina da febre amarela tem um risco pequeno de apresentar uma reação adversa grave. Mas, se estiver em uma região onde a doença circula, é melhor recebê-la do que fica suscetível à infecção”.

A média semanal de óbitos por Covid-19 entre grávidas e puérperas dobrou em 2021 no Brasil. Entre janeiro e abril, 362 mortes foram registradas. “Se não tivéssemos começado a vacinar o grupo, esse número poderia ser pior”, pondera Kfouri. Nosso país é líder em mortes maternas pelo coronavírus no mundo.

Após o alerta da Anvisa, o Ministério da Saúde passou a orientar aos estados que vacinem as grávidas com comorbidades com a Coronavac, do Butantan, ou a Cominarty, da Pfizer. O órgão também recuou temporariamente da decisão de incluir as gestantes sem comorbidades no plano de vacinação.

E as que já receberam a primeira dose da AstraZeneca? Ainda não há uma definição, mas elas provavelmente completarão o esquema com o produto da Pfizer ou do Butantan. Isso muito provavelmente não será um problema: a combinação de diferentes fórmulas parece segura e está sendo testada em outros países. Especula-se que a tática inclusive aumentaria a duração da imunidade. O martelo deve ser batido nos próximos dias, com uma nota técnica do Ministério da Saúde.

Apesar de a probabilidade de trombocitopenia ser mínima, fique atento aos sinais de alerta. São eles: falta de ar severa, dor no peito, inchaço nas pernas, dor abdominal persistente, fortes dores de cabeça ou outros sinais neurológicos, como confusão e visão turva. Se surgirem, procure atendimento médico.

Esse tipo de trombose tem um tratamento específico — daí porque é importante fazer a diferenciação. O próprio Ministério da Saúde já desenvolveu um protocolo de atendimento para eventuais casos pós-vacinação.